कृपया फॉर्म भरें।

मृत्यु की तिथि:

मृतक का UID No./ आधार न. (यदि कोई हो)

मृतक का नाम:

मृतक का लिंग(महिला/पुरुष/ट्रांसजेंडर अंकित करें, संक्षिप्त में नहीं):

माता का नाम (हिंदी में)

पिता का नाम (हिंदी में)

माता का UID No./ आधार न. (यदि कोई हो)

पिता का UID No./ आधार न. (यदि कोई हो)

पति/पत्नी का नाम: (हिंदी में)

पति/पत्नी का UID No./ आधार न. (यदि कोई हो)

मृतक का स्थायी पता:

मृतक की आयु: (यदि मृतक की आयु 1 वर्ष से अधिक है, तो आयु पूर्ण वर्षों में दें; यदि मृतक की आयु 1 वर्ष से कम है, तो पूर्ण महीनों में दें; और यदि आयु 1 माह से कम है, तो पूर्ण दिनों में दें; तथा यदि आयु 1 दिन से कम है, तो पूर्ण घंटों में दें।)

मृत्यु का स्थान:(1,2 अथवा 3 पर सही ✔ का निशान लगाएं तथा अस्पताल/स्थान का नाम/पता एवं जहां मृत्यु हुई हो उस घर का पता ।)

अस्पताल/स्थल घर अन्य स्थान

नाम:

पता:

मोबाइल न.:

ईमेल आई.डी.:

दिनांक या हस्ताक्षर:

हस्ताक्षर या अंगूठे का फोटो :

* ग्राम या शहर का नाम जहाँ माता का निवास हो (मृतक यहाँ सामान्यतः रहता हो) क्योंकि मृत्यु की जगह भिन्न हो सकती है यहाँ का पता की प्रविष्टि आवश्यक नहीं *

शहर/ग्राम का नाम:

क्या शहर है अथवा ग्राम है: (सही ✔ का निशान लगाएं)

शहर ग्राम

जिले का नाम:

राज्य का नाम:

धर्म (सही ✔ का निशान लगाएं)

हिन्दू मुस्लिम ईसाई अन्य

मृतक का व्यवसाय:यदि कोई व्यवसाय नहीं हो तो 'शून्य' लिखे

मृत्यु से पूर्व चिकित्सा का प्रकार: (सही ✔ का निशान लगाएं)

संस्थागत गैर संस्थागत उपचार नहीं

क्या मृत्यु का चिकित्सा प्रमाणन किया गया है:

हां नहीं

क्या महिला की मृत्यु गर्भावस्था अथवा गर्भावस्था के 6 सप्ताह के भीतर हुई:

हां नहीं

यदि किसी भी रूप में तम्बाकू चबाने का आदि था तो कितने वर्षों से

यदि एल्कोहोल पीने का आदि था तो कितने वर्षों से

बीमारी का नाम या मृत्यु वास्तविक कारण

यदि धूम्रपान का आदि था तो कितने वर्षों से

यदि सुपारी (पान मसाला को सम्मिलित करते हुए) चबाने का आदि था तो कितने वर्षों से

दस्तावेज़ अपलोड करें:

मृत्यु प्रमाण पत्र फॉर्म

कृपया फॉर्म भरें।